Танатотерапия® > Хрестоматия по танатотерапии > 7.4. Шмаков А., Кохно В. Этические и деотологические проблемы в анестезиологии и реаниматологии
 

7.4. Шмаков А., Кохно В. Этические и деотологические проблемы в анестезиологии и реаниматологии

Авторы: Шмаков Алексей Николаевич, к.м.н., главный детский анестезиолог-реаниматолог Новосибирской области.
Кохно Владимир Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета НГМА
 
“Nullum crimen sine poena,
nulla poena sine lege,
nullum crimen sine poena legali.”
«Нет преступления без наказания,
нет наказания без закона,
нет преступления без законного наказания»
(из Римского права)
 
ВВЕДЕНИЕ
 
Деонтологические и этические проблемы анестезиологии и реаниматологии недостаточно разработаны. Анестезиолог-реаниматолог, в отличие от врачей других специальностей, должен исходить из приоритета защиты не здоровья, а жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить этические регуляторы действий врача или медицинской сестры от правовых.
На уровне уголовной ответственности возникают трудности в применении к анестезиологам-реаниматологам статей уголовного кодекса (УК), описывающих: должностные преступления, неосторожное причинение вреда или смерти, неоказание помощи – то есть, подразумевающих уголовную ответственность, и, с другой стороны, статей о действиях в состоянии крайней необходимости (ст.39 УК) или с обоснованным риском (ст.41 УК), исключающих уголовную ответственность.
 
Наконец, многие “ненадлежащие” действия анестезиолога-реаниматолога, не подпадая под понятие преступления, тем не менее, неприемлемы с точки зрения этики. При этом справедливо и обратное: иногда, совершая действие, неизбежное с позиции этического приоритета, врач тем самым нарушает нормы уголовного или гражданского права.
В России, после принятия в 1993 г. “Основ зако­нодательства РФ об охране здоровья граждан”, коренным образом изменился правовой аспект взаимоотношений врача и больного. Однако тра­диционность отношений, присущая человеку инертность, а в ряде случаев - правовая безграмотность, сохраняют патерналистские отно­шения между врачом и пациентом. В педиатрии это особенно заметно, поскольку на бытовом уровне большинство взрослых искренне убеждено в своем праве собственности по отношению к своим детям, а на уровне профессиональном (медицинском) многие врачи, сознательно или подсознательно, рассматривают больного ребенка, как собственность, переданную им во временное управление.
 
Положения “Основ…” не учитывают особенностей организации службы анестезиологии и реаниматологии как в части взаимоотношений врача с больными или их законными представителями, так и в вопросах взаимоотношений врача анестезиолога-реаниматолога с коллегами других специальностей. Основополагающие приказы по анестезиологии и реаниматологии устарели, как, впрочем, и вся регламентация деятельности медицинских стационаров.
 
Деонтологические (от греч. «Deon» - закон) регуляторы деятельности врача – Законы и подзаконные акты (Приказы, Инструкции) призваны регламентировать действия и отношения внутри системы Здравоохранения, а также определить характер отношений между системами (Здравоохранение – Уголовное Право; Здравоохранение – Охрана труда и т.д.). Понятно, что деонтология решает задачу поддержания функционирования системы (или подсистем) максимально независимо от личностных качеств врачей и медицинских сестер. Но это задача. А цель?
 
Напрашивается следующее утверждение: целью деонтологических регуляторов профессиональной деятельности медицинского работника является перераспределение ответственности с личности на систему. В самом деле, формальное соблюдение всех действующих приказов и инструкций гарантирует безнаказанность врача или мед.сестры, причинивших вред больному, - за несовершенство приказа (теоретически!) несет ответственность тот, кто его подписал. Вместе с тем, четкое «деонтологическое поведение» защищает медицинского работника от возложения на него ответственности за объективные недостатки Системы.
 
Теоретически можно ввести всю профессиональную деятельность врача и мед.сестры в деонтологические рамки, скрупулезно вычленив ее простые элементы. Тогда деонтологический регулятор профессионального поведения медицинского работника станет объективным и другие регуляторы (этика, мораль) отпадут за ненадобностью. Однако, практически такая мера неосуществима уже потому, что в медицине практически нет однозначно трактуемых принципов, кроме, пожалуй, «Non nocere!» (да и он допускает различные трактовки). Поэтому нельзя избежать противоречивости приказов и инструкций. Важно и то, что полная регламентация действий исключает свободу воли (то есть, творчество, интуицию), или приводит к «феномену тысяченожки» (которая, танцуя, задумалась: что делает ее 871-я нога, когда топает 7-я и поднимается 329-я).
 
Этический регулятор предполагает внутреннее осознание меры своей ответственности с точки зрения причиненного больному «блага» или «вреда». Такому осознанию способствуют честная самооценка и профессиональное общественное мнение. Этические принципы, разумеется, могут меняться, но всегда вытекают из норм, свойственных данному обществу. В этом смысле, этическая оценка деятельности медика выше, чем деонтологическая, поскольку Общество, как система, выше обслуживающих его иерархий, в частности, системы Здравоохранения. Можно, конечно, исповедовать один «этический» принцип: «Не пойман – не вор», но тогда деонтологический регулятор позволяет найти формальное основание для отстранения такого «профессионала» от профессиональной деятельности (поймать с поличным или «подсунуть» улику). В этом случае противоречивость приказов и инструкций играет положительную роль.
 
Наиболее важные, на наш взгляд, этико-деонтологические аспекты деятельности анестезиолога-реаниматолога, занимающегося лечением не только взрослых, но и детей, мы попытались отразить в предлагаемой Вашему вниманию работе.
 
2. ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
В соответствии со Статьей 30 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” при обращении за медицинской помощью и ее получении па­циент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны меди­цинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добро­вольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций дру­гих специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) меди­цинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ста­тьей 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
 
Врач анестезиолог-реаниматолог должен учитывать следующие особенности отношений с больными, находящимися в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в палате интенсивной терапии (ПИТ) отделения анестезиологии-реанимации (ОАР):
1. Время вербального контакта с больным ограничено в связи с загруженностью медперсонала и технологическими особенностями работы с аппаратурой.
2. Вербальный контакт с больным происходит на фоне действия медикаментов с возможным влиянием на процессы мышления, запоминания и психический статус.
3. Больной испытывает нравственные страдания, связанные с отправлением естественных потребностей в присутствии медперсонала, с осмотрами врачей и манипуляциями.
4. Больной имеет возможность наблюдения за процессом интенсивной терапии, реанимации и умирания, что приводит к эмоциональному стрессу.
5. Больной чувствует себя ущемленным в вопросах выбора врача, пребывания и перевода из отделения, невозможности контакта с родственниками и близкими людьми.
6. Существует реальная возможность получения больным разноречивой информации о собственном состоянии здоровья и прогнозе заболевания.
7. Контакт с больным может быть вообще невозможен.
В целом, можно сказать, что больной в отделении реанимации и интенсивной терапии находится в униженном положении по сравнению с медицинскими работниками, поскольку полностью зависит от них. Если сам пациент в силу бессознательного состояния не ощущает унижения, то это ощущение с еще большей силой переносится на его законных представителей. Действительно, больной с сохраненной способностью психического восприятия приобретает в ОРИТ положительный опыт, который убеждает его, что действия персонала направлены на его благо, хотя смысл их, как правило, остается для пациента непонятным. Родственники (законные представители) больного приобретают часть такого опыта только после успешного результата интенсивной терапии, причем убедить их в пользе того, что с ним сделали, может лишь сам больной.
 
2.1. Проблема полной зависимости больного от персонала ОРИТ ярче проявляется при лечении детей, чем взрослых. Дело в том, что ребенок не способен с помощью волевого усилия убедить себя в необходимости полного подчинения незнакомым ему людям. Ведь для такого усилия прежде всего надо понять, зачем это надо! Между тем, давно известно и кажется очевидным, что все непонятное вызывает страх.
 
Страх – первый и главный аспект этой проблемы. Есть два основных способа преодоления страха:
1. Активный. Это не что иное, как любопытство. Смысл его всегда один – испытать действие пугающего фактора с тем, чтобы убедиться, что “не так страшен черт, как его малюют” или даже выработать способы нейтрализации вреда. Этот способ полезен, но при умелом руководстве со стороны.
2. Пассивный. Этим способом человек пытается “уйти”, спрятаться от потенциально вредного фактора. Здесь много возможностей: угнетение сознания, судороги, гипертермия, анорексия, психический негативизм, эмоциональный шок, нарушения сердечного ритма… и все эти реакции не только бесполезны, но могут причинить больший вред, чем основное заболевание.
 
Активное преодоление страха для взрослого человека - процесс, как правило, сознательный. Дети, особенно в раннем возрасте, инстинктивно реализуют этот способ (известный рефлекс “исследователя”: все попробовать на вкус, покрутить, разобрать и т.д.). В условиях ОРИТ это значит, что ребенок всегда стремится изменить существующее положение вещей: удалить инородное тело (интубационную трубку, повязку, дренаж, зонд, электроды), изменить приданное ему положение тела (как правило – на антифункциональное). И как же реагирует на такое поведение персонал?
Здесь возможны варианты:
а) Окрик или другие формы “жесткого” командования.
б) Фиксация больного до полной невозможности его “неправильных” движений.
в) Тотальная миорелаксация.
г) Повышение комфортности агрессивных манипуляций (обезболивание, подогревание инородных предметов, смазывание вводимых трубок, защита кожи и слизистых, словесное и эмоциональное убеждение в необходимости манипуляции).
д) Медикаментозная седатация и аналгезия.
Нетрудно заметить, что первые три варианта агрессивны, подталкивают больного в сторону пассивного сопротивления, что неизбежно ухудшает прогноз. Разумеется, полный отказ от агрессивных вариантов невозможен, однако можно их смягчить.
Жесткое командование следует применять по отношению к больным, выходящим из комы, с целью выявления уровня сознания. Команды должны быть простыми, выполнимыми при минимальном участии коры головного мозга (конечно, больного, а не врача). При эксплозивности или сумеречном сознании больного команды не достигают цели. Более того, больной стремится действовать наперекор, поэтому надо облегчить ему подчинение: седатировать (при необходимости – вплоть до выключения сознания), обезболить и после этого выполнить желаемые действия без участия больного. Сказанное относится и к фиксации. У больных с ясным сознанием команды должны носить оттенок подбадривания, при правильном их выполнении (или при честной попытке ребенка их выполнить) обязательно следует поощрить пациента, то есть, закрепить в нем желание сотрудничества. Пожалуй, самое эффективное поощрение – избавление от неприятного (зонд, интубационная трубка, фиксирующие лямки, уретральный катетер и т.д.). Разумеется, все эти «неприятности» убираются по показаниям, но ребенок должен связывать повышение комфорта со своим адекватным поведением.
 
Миорелаксация, как в операционной, так и в палате интенсивной терапии (ПИТ), должна выполняться только после выключения сознания! Вне операционной миорелаксанты вводят по ограниченным показаниям: судороги, не снимаемые барбитуратами или бензодиазепинами; высокая кислородная цена дыхания при SIMV; необходимость редрессации суставов (в последнем случае кроме наркоза необходима анальгезия).
При выполнении краткосрочных операций и манипуляций у детей всегда должна проводиться если не общая анестезия, то, по крайней мере, гипноанальгезия. Принцип «Ребенок не должен присутствовать при своей операции» не допускает исключений!
Второй аспект проблемы – психология персонала.
 
Врач и медицинская сестра в ОРИТ, как профессионалы и взрослые, для больного ребенка являются командирами, то есть, их распоряжения имеют силу приказов, а действия должны приниматься безоговорочно. Больной в этом смысле играет роль солдата-новобранца. Создается ситуация, в которой медицинские работники начинают получать подсознательное удовольствие от власти (то есть, включаются в игру в роли командиров). Эта психологическая деформация особенно опасна для медицинской сестры, поскольку 80% работы с больным выполняет она. Можно преодолеть ситуацию, формируя другой тип деформации – мимикрию (стать похожим на своих пациентов), но рациональнее и эффективнее, все же, воспитать в себе другой стереотип: «Я умнее больного не потому, что сильнее, а потому, что больше знаю о нем, чем он сам, и если это так, я должен уметь его в этом убедить!» Надо подчеркнуть, что дети считают социальные, «правильные» формы поведения престижными. Поэтому подчеркнутым одобрением стараний ребенка вести себя «социально» можно добиться гораздо большего, чем унизительными замечаниями, насмешкой, подчеркиванием его неумения. Сравните: «Вот молодец, почти не плакал!» и «Фу! Ревешь, как корова!»; или: «Сейчас уберу эту трубку. Немножко будет больно, но ты же большая, постарайся потерпеть, ладно?» и «Не ори, трусиха, я же еще ничего не сделал!» … (таких пар можно сформировать сколько угодно). А теперь представьте, что это к Вам обращались. Что Вам больше понравилось?
 
Следующий вид психологической деформации – привычка. Сознавая неизбежность агрессивных, болезненных манипуляций, персонал считает нормальными такие переживания больных, как страх и боль. Это неизбежно, иначе непритупленное чувство сострадания быстро превратит врача и сестру в неврастеников, да и результаты манипуляций будут хуже. Привыкая к возможности смерти больных, персонал недостаточно серьезно оценивает влияние вида умирающих на других больных, а ведь дети не имеют привычки к виду смерти и вообще не воспринимают ее как реальность, поэтому первый опыт наблюдения умирания, да еще и проводимых реанимационных мероприятий, да, к тому же, на фоне собственного тяжелого состояния, может стать фатальным. Постоянно находясь в палате интенсивной терапии, персонал привыкает к общению между собой в присутствии больных. Если это общение на профессиональные темы, у больных разыгрывается воображение (дополнительный страх!), если это разговоры на темы отвлеченные, больные ощущают справедливую обиду, поскольку не чувствуют себя центром внимания персонала («Вредно не ездить на бал, когда ты этого достойна» - сказала Золушке фея).
 
Вообще, психологическая деформация персонала ОАР и ОРИТ – сложная этическая и деонтологическая проблема. С опытом приходит безразличие и тогда надо менять специальность, особенно медицинской сестре. Но с годами все труднее перестроить себя на новый профессиональный лад, да и Трудовое Право поощряет оседлость на одном месте работы. Приходится признать, что решения этой проблемы не найдено ни в одной стране.
Третий аспект – отношения персонала с больными, у которых предполагается отсутствие сознания. Нам неизвестно, насколько полно и точно судят об окружающем больные, которые нам кажутся безучастными, а именно – новорожденные и больные в коматозном состоянии. Известно, однако, что около 30% оперированных больных, которым специально выключали сознание в ходе общей анестезии, помнят отдельные моменты операции.
На современном уровне знаний невозможно доказать, что отсутствие внешних психических реакций (словесного контакта, выполнения команд, фиксации взора и т.д.) больного в коматозном состоянии означает отсутствие психической деятельности. Более того, существуют свидетельства обратного. Авторы имеют 12 наблюдений, в которых больные, длительно пребывавшие в коме (3-5 месяцев), после выхода из комы оказывались хорошо ориентированными в фамилиях, именах сестер и врачей, а также в нюансах взаимоотношений в отделении, помнят отдельные события, происходившие вокруг них в период комы. Подобные случаи зафиксированы и в литературе.
 
Что же касается новорожденных, Ибн-Сина сказал: “Новорожденному все кажется ЖЕСТКИМ И ХОЛОДНЫМ”, и это касается не только пеленок, еды и лекарств, но и поведения окружающих, то есть именно всего! Долгое время бытовал взгляд на новорожденного или грудного ребенка, как на “вегетативное” существо, чему способствовало “обожествление” коры головного мозга в качестве единственного носителя сознания. В период 1981 - 1989г. мы провели неофициальное анкетирование врачей анестезиологов-реаниматологов и мед.сестер (“взрослой практики”) с целью выяснить, насколько актуальна пропаганда сведений о физиологии новорожденных среди коллег. В ходе бесед, разговоров, случайно услышанных высказываний оказалось, что неверных утверждений относительно новорожденных гораздо больше, чем предполагалось. В таблице 1 приводятся эти утверждения.
 

Утверждение

Врачи

(n=73)

Мед.сестры (n=157)

Новорожденный не видит

5

105

Новорожденный не слышит

19

47

Новорожденный не испытывает боли

21

10

Здоровый новорожденный плачет, только если голоден

34

139

Новорожденный не помнит о перенесенных отрицательных эмоциях

57

153

Операции и манипуляции у новорожденных можно проводить под местной (регионарной) анестезией без общей анестезии

43

10

Новорожденный не ощущает страха при погружении в воду без поддержки

61

101

Я с ними дела не имел(а) и не буду

71

3
 
Дай Бог, чтобы эта таблица имела только исторический интерес! И дай нам Бог, коллеги, всегда помнить о следующем:
1.Если больной внешне безучастен, это еще не значит, что он ничего не воспринимает. К нему надо относиться, как будто он в ясном сознании!
2.Новорожденный (или грудной) ребенок обладает таким же ясным сознанием, как и мы, просто это сознание выражается эмоциями и поступками, логика которых нам непонятна!
 
Сострадание рассматривается, как четвертый аспект проблемы. Возможно, правильно было бы выделить сострадание в отдельную проблему. На бытовом уровне «совместное страдание», как проявление любви к больному ребенку, преследует, как минимум, две цели:
-Внушить больному, что его жизнь, здоровье, телесный и эмоциональный комфорт важны для окружающих не меньше, чем для него самого. Ожидаемые результаты: больной начинает «сострадать сострадающим», что снижает уровень эгоизма, свойственного всем (особенно хроническим) больным, и создает дополнительную мотивацию «на выздоровление» (чтобы тем самым доставить удовольствие сопереживающим близким людям). При избыточных проявлениях сострадания возможна и отрицательная реакция больного на сочувствие – «уход в болезнь», то есть, потеря воли к выздоровлению, если больной поверит, что сострадающий человек борется с болезнью вместо него, а не вместе с ним!
-Убедить себя в том, что если «Я» не могу воздействовать на причину или патогенез болезни, то, по крайней мере, стараюсь испытывать те же (или бóльшие!) страдания, что и больной, поэтому моей вины в неблагоприятном течении болезни нет! Ожидаемый результат: психологическая самоподготовка к неблагоприятному исходу.
 
На профессиональном уровне, особенно в анестезиологии и реаниматологии, такое сострадание неуместно, поскольку нецелесообразно. «Врач не должен умирать с каждым умирающим больным» - справедливо сказал Н.П.Филатов (1897г.). Одно из древнейших медицинских руководств «Джуд-Ши» запрещает жалеть больного. Вылечить его, вот единственное выражение сострадания. W.Bumm (1898г.), крупный авторитет в области акушерства, подчеркивал, что акушерство стало частью медицинской науки только после того, как им стали заниматься мужчины. Основание: женщина акушерка подсознательно вживается в образ роженицы, если имеет личный опыт родов (или наоборот, если только в воображении «примеряет» к себе беременность и роды), поэтому боится причинить ей боль (как боялась бы причинить боль себе) в необходимых случаях, старается отсрочить выполнение неприятных для роженицы действий. В результате неотложные меры запаздывают и роженица умирает «от сострадания»!
 
Интенсивная терапия, как часть «агрессивной медицины», вне морали. Основной принцип христианской морали «Итак во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними …» предполагает равенство, или, хотя бы, сравнимость участников отношений. Кроме того, необходимо точно знать, чего мы захотим в той или иной ситуации. Очевидно, что взрослый, профессионально подготовленный, ЗДОРОВЫЙ человек неспособен адекватно представить себя в роли беззащитного, необученного, «сверхтяжело» больного ребенка. Оставаясь на позиции морали (сострадания), врач меняет приоритет сохранения жизни на приоритет избавления от страданий, что может привести к замене медицины критических состояний на активную эвтаназию всех больных в критических или, тем более, терминальных состояниях.
 
Моральный регулятор поведения в медицине критических состояний (анестезиология и реаниматология, экстренная хирургия, медицина катастроф) заменяется этическим кодексом Гиппократа, принцип которого не сострадание, а справедливость, равноправие всех больных людей перед врачом. Если моральные приоритеты могут меняться (и меняются вслед за переменами в организации Общества), этический принцип неизменно базируется на профессионализме, то есть, на целесообразном и успешном (по оценке экспертов) использовании современного уровня специальных знаний.
Итак, принципиально «профессиональное сострадание» врача анестезиолога-реаниматолога больному заключается в своевременной, правильной и последовательной реализации мер, направленных на ликвидацию угрозы жизни.
Сформулировать этот принцип можно крылатой латинской фразой:
 
Fac et spera (делай и надейся).
2.2. Проблема взаимоотношений с родственниками или законными представителями больных. В статье 31 “Основ…” указано, что гражданин (или его законный представитель) может получать информацию о результатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, результатах проведенного лечения “в доступной для него форме”. Но как определить доступность информации для восприятия неподготовленного, а часто и недостаточно грамотного собеседника? Двадцатилетний опыт повторных собеседований с родственниками детей, находящихся в ОРИТ, показывает, что 13% вообще не поняли содержания первой беседы, 44% восприняли информацию, как более угрожаемую для больного, чем имелось в виду, 21% - как более благоприятную, чем имелось в виду, 7% отнеслись к содержанию первой беседы безразлично и только 15% собеседников поняли и восприняли доведенную информацию адекватно. Ценность информации, сообщаемой по телефону, близка к нулю: воспринимается только информация о сравнительной динамике “хуже – лучше – так же”, абонент больше ориентируется на эмоциональную окраску разговора.
 
Можно сформулировать правила телефонного разговора с родственниками больных, находящихся в ОРИТ (ОАР):
Предложить абоненту представиться; представиться самому;
Сообщать информацию только близким родственникам, по возможности – одному из них (чтобы уменьшить количество “первичных” разговоров); не давать информацию знакомым или другим лицам (за исключением случая отсутствия у больного родственников);
Официальным лицам давать только самую существенную информацию (подробную информацию давать в личной беседе с официальным лицом, документально подтвердившим свое право на получение информации);
Не давать информацию, касающуюся личности больного, представителям средств массовой информации без согласия законного представителя больного;
 
Отказ в предоставлении информации мотивировать уважительно и доказательно;
Следить за своими интонациями: нельзя допускать проявления отрицательного отношения к абоненту (даже, если врач уверен, что абонент лично, в пьяном виде, нанес травму больному!), избегать “тревожной” эмоциональной окраски своих ответов, избегать “барских” интонаций и проявлений эмоционального превосходства, не пользоваться жаргоном;
Показать абоненту свое знание больного: не путать фамилию и другие данные, называть больного не “больной Такой-то”, а по Имени и Фамилии;
Не комментировать действия, выполненные хирургом или другими врачами “профильных” отделений (они должны самостоятельно определить объем информирования); не высказываться по прогнозу в категоричной форме (не отнимать надежду, но и не внушать необоснованных надежд!);
Не вдаваться в подробности;
 
Выработать единую для всех врачей отделения схему информирования: причина госпитализации в ОРИТ (ОАР); в чем заключается угроза для жизни; на замещение (поддержание) каких функций направлено лечение; качество ухода; когда абонент должен позвонить в следующий раз. Содержание разговора передавать по смене (обеспечить преемственность информирования).
 
Информацию по телефону имеет право давать только врач, работающий с больным, или зав.отделением. Мед.сестры этого права не имеют!
В той же статье сказано, что информация о состоянии здоровья может быть представлена следующими лицами: “лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении”. Но, во-первых, у пациента в ОРИТ как минимум два лечащих врача (врач профильного отделения и анестезиолог-реаниматолог); во-вторых, заведующих отделениями тоже двое, в третьих, непонятно, кто считается “другими специалистами”. Это могут быть: врач-лаборант, рентгенолог, физиотерапевт, функционалист, инструктор ЛФК, внешний консультант, администратор, принимавший участие в консилиуме – то есть, лица, владеющие неполной информацией и по-разному ее интерпретирующие. Таким образом, в законе фактически заложена возможность получения законным представителем больного противоречивой информации. Если учесть, что многие родственники тяжело больных склонны действовать методами разведывательных служб, то есть сравнивать информацию, полученную из разных источников, становится понятной возрастающая частота предъявляемых к стационарам гражданских исков.
 
Обычная и настойчивая просьба родственников детей, находящихся в ОРИТ, - это просьба о разрешении посещать пациента или находиться с ним постоянно. По нашему мнению, такого разрешения давать не следует по следующим основаниям:
1.Ребенок (а впрочем, и взрослый), приспособившийся к режиму палаты интенсивной терапии, после посещения родителей (родственников) теряет стереотип поведения и до следующего посещения находится в состоянии тревожного ожидания.
2.Большинство процедур и манипуляций, выполняемых у тяжело больных, для неподготовленного посетителя выглядят жестокими, что извращает понимание ситуации.
 
3.В палате находятся другие, посторонние для посетителя больные, что делает посетителя причастным к врачебной тайне в отношении третьих лиц.
4.Посетитель мешает профессиональному уходу, создавая напряженность в работе медицинской сестры.
5.Согласно п.12 ст.30 “Основ…” допуск законного представителя к пациенту осуществляется “для защиты его прав”. Таким образом, посетитель должен доказательно мотивировать эту необходимость. Высказывания типа: «Вы тут гробите моего ребенка» или «Нам говорите ерунду, а сами не лечите(не кормите и т.д.)» - доказательствами не являются. Надо понимать, что психика нормального человека, ребенок которого находится «в реанимации» и может умереть, надломлена! Убеждать такого человека бесполезно. Можно предложить ему выбрать друга или родственника, которому он доверяет, и объяснить этому третьему лицу суть происходящего с больным и смысл проводимого лечения.
 
6.Посетитель вступает в контакт с госпитальной микрофлорой, что может нанести ущерб его здоровью.
7.Посетитель может случайно нарушить работу жизнеобеспечивающей аппаратуры, что создаст опасность для жизни пациентов.
(Авторам известны случаи, когда: посетительница (врач!) напоила больного в интубационную трубку, мать больного ребенка, находящегося на ИВЛ, выключила из электросети дыхательный аппарат, подавший сигнал тревоги, брат больного по его просьбе удалил плевральный дренаж… словом, родственники больных в ОРИТ часто вредят лечению, а помогают в единичных случаях).
Другое дело, что встречаются ситуации, в которых родственники могут или должны привлекаться к уходу (вербальная реабилитация психики, обучение глотанию, механотерапия при контрактурах, дополнительный уход за кожей при дефиците персонала). В этих ситуациях персонал ОРИТ и привлекаемое лицо de facto вступают в отношения трудового договора. В этом договоре должно быть учтено: время нахождения родственника в палате, вид и объем работ, запрет на участие в уходе за другими пациентами, запрет любых действий, кроме оговоренных. И, разумеется, все условия договора должны точно соблюдаться обеими сторонами.
 
Что касается допуска к больному священнослужителя (п.13 ст.30 Основ), следует подчеркнуть, что: врач не имеет права прямо или косвенно обозначать свое отношение к форме или смыслу религиозных обрядов; ни одна религиозная конфессия не имеет преимуществ; священнослужитель не имеет права выполнять обряды, связанные с физическим воздействием на больного (например, операцию “обрезания”) или с нарушением гигиенических норм (например, погружение в воду неадекватной температуры); другие лица, кроме священнослужителя, непосредственно выполняющего обряд, являются посторонними.
 
Не признаются священнослужителями представители сект, не зарегистрированных в установленном порядке.
2.3. Проблемы взаимоотношений с врачами других специальностей
Статус “лечащего врача”. Понятие “лечащий врач” содержится в ст.58 “Основ”. Эта статья не учитывает участия анестезиолога-реаниматолога в лечении. Существующие организационные приказы по службе анестезиологии и реаниматологии созданы очень давно. Это: приказ МЗ СССР № 1188 от 29.12.1975г.(см.Приложение № 2) “О дальнейшем совершенствовании реанимационной службы населению”, утверждающий Положение и штатные нормативы для отделений реанимации и интенсивной терапии, и приказ МЗ СССР № 841 от 11.06.1986г. (см.Приложение № 1), утверждающий Положение и штатные нормативы для отделений (групп) анестезиологии-реанимации. В обоих приказах указывается, что в этих отделениях “…проводится реанимация и интенсивная терапия остро возникших состояний, а лечение основного заболевания проводится врачами соответствующих отделений больницы…” (пр.№841, прил.№1, п.6) или “…проводится только реанимация, интенсивная терапия остро возникших состояний, а причинное лечение наряду с реанимацией и интенсивной терапией должно проводиться врачами соответствующих отделений…” (пр.№1188, прил.№1, п.VIII).
 
Таким образом, подразумевается наличие двух лечащих врачей! Вместе с тем, в упомянутых Положениях (например, пр.№1188, прил.№1, п.III.3.) подчеркивается, что врачи соответствующей специальности привлекаются при необходимости для определения схемы лечения основного заболевания (то есть, по смыслу, являются консультантами). Двусмысленна и формулировка упомянутого п.6 из приложения №1 к приказу №841. Можно понять ее таким образом, что «лечение основного заболевания» проводится после перевода из ОАР в «соответствующие отделения». Таким образом, основополагающие приказы обходят вопрос о лечащем враче в ОАР и ОРИТ, а «Основы…» не восполняют этот пробел.
При распределении функций лечащего врача, обозначенных в ст.58 “Основ”, между анестезиологом-реаниматологом и врачом профильного отделения, курирующим больного в ОРИТ или ОАР, оказывается, что анестезиолог-реаниматолог выполняет большую их часть (табл.2). По сравнению со ст.58 мы добавили в таблицу тест “время контакта с больным”, поскольку считаем связь между временем непрерывного наблюдения за больным и влиянием врача на исход заболевания очевидной.
 

Функции

Участие врачей в реализации функций

Анестезиолог-реаниматолог

Врачи “профильных” отделений

Организация своевременного и полноценного обследования и лечения

Полностью

Частично

Предоставление информации о состоянии здоровья

Частично

Частично

Приглашение консультантов, организация консилиумов

Полностью

Нет

Возможность единоличного принятия решений в экстренных ситуациях

Да

Нет

Контакт с больным

Постоянный

Эпизодический

Выдача листка нетрудоспособности

Нет

Да

 
Если учесть распределение ответственности, принцип которого – “Каждый отвечает только за свои действия”, следует отметить, что врач, отвечающий за жизнь больного, несет большую ответственность, чем консультант, отвечающий за обоснованность рекомендаций, которые будут важны и смогут быть реализованы только при условии исчезновения непосредственной угрозы жизни.
Приходится признать, что до момента перевода больного из ОРИТ или ОАР (в том числе, в связи со смертью) функции и ответственность лечащего врача de facto возложены на анестезиолога-реаниматолога. Но надо признать и другое: споры между анестезиологами-реаниматологами и коллегами других специальностей по вопросам разделения функций не возникают, если соблюдаются этические нормы общения. Сущность таких споров можно свести к следующим вариантам:
 
(а) Врач профильного отделения, курирующий больного в ОРИТ (ОАР) настаивает на безусловном выполнении анестезиологом-реаниматологом своих рекомендаций по характеру и объему интенсивной терапии, мотивируя это тем, что он единолично отвечает за конечный результат лечения.
Комментарий: Характер и объем интенсивной терапии полностью определяет анестезиолог-реаниматолог. Он же несет юридическую ответственность за результат терапии в ОРИТ (ОАР). При выполнении некомпетентных рекомендаций с нежелательными последствиями ссылка анестезиолога-реаниматолога «я выполнял назначения консультанта (консилиума)» для следователя несостоятельна.
 
(б) Врач профильного отделения (или консультант) настаивает на безусловном выполнении персоналом ОРИТ (ОАР) своих назначений по патогенетической терапии на том основании, что его опыт в данном разделе клинической медицины богаче, чем у анестезиолога-реаниматолога.
Комментарий: Назначения в ОРИТ (ОАР) делает только анестезиолог-реаниматолог. Рекомендации по патогенетической терапии выполняются, если они не противоречат мероприятиям интенсивной терапии и не препятствуют ей. Опыт патогенетической терапии не означает наличия опыта в интенсивной терапии, поэтому каждый участник спора должен доказать обоснованность своей позиции. Если анестезиолог-реаниматолог убежден, что рекомендацию консультанта выполнять на данном этапе не следует (опасно для больного), он должен обосновать свое решение в истории болезни.
При неблагоприятных последствиях оценивать обоснованность рекомендации консультанта и решения анестезиолога-реаниматолога будет независимый от них эксперт. Мнение консультанта имеет больший вес, чем мнение анестезиолога-реаниматолога, в следующих случаях: мнение хирурга о показаниях и сроке проведения операции; мнение хирурга о вмешательствах, влияющих на состояние оперированной зоны и уходе за ней; мнение терапевта об оптимальной антибактериальной терапии; мнение администратора о целесообразности перевода больного в более специализированный стационар.
 
(в) Заведующий профильным отделением отказывает в переводе из ОРИТ (ОАР) больного, перевод которого анестезиолог-реаниматолог считает целесообразным.
Комментарий: Решение о необходимости госпитализации в ОРИТ (ОАР) и перевода из них принимает только анестезиолог-реаниматолог. Профильные отделения обязаны обеспечить выполнение этих решений.
(г) Одна из сторон категорически не приемлет мнения другой на основании убежденности в некомпетентности контрагента.
Комментарий: необходим вызов консультантов из вышестоящего ЛПУ в качестве «третейских судей». Если их мнения недостаточно, требуется административное решение об аттестации обеих сторон с целью установления их уровня компетентности, причем не только по частному случаю, но и по всем разделам их специальности. Такую аттестацию, по запросу администрации ЛПУ, может проводить только независимая компетентная комиссия.
 
(д) Анестезиолог-реаниматолог отказывается выполнять профессиональные действия по несостоятельным мотивам (табл.3).
 

Мотивация отказов выполнения профессиональных действий анестезиолога-реаниматолога

Причины несостоятельности мотивов отказа

1.Отсутствие усовершенствования или отсутствие опыта по узким разделам специальности («детской» анестезиологии и реаниматологии, неонатологии и т.д.)

Нарушение приказа №579 (см.приложение №3). При недостаточном опыте имеется возможность консультации соответствующих специалистов из вышестоящего ЛПУ и координация действий в контакте с ними

2.Отсутствие аппаратуры, адаптированной к данной возрастной группе (как правило, дыхательного аппарата для новорожденных)

Любой дыхательный аппарат можно адаптировать к любой возрастной группе при условии постоянного присутствия анестезиолога-реаниматолога. При полном отсутствии автоматической дыхательной аппаратуры имеется возможность ручной ИВЛ до приезда специализированной бригады «Санитарной авиации» или возможность применения других способов респираторной поддержки (например, спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением по Грегори).

3.Отсутствие оборудования для интубации трахеи

Предусмотрено ст.293 УК РФ «Халатность» применительно к зав.ОАР (невыполнение прямой служебной функции) и к главному врачу ЛПУ (необеспечение жизненно важным оборудованием)

4.Неслужебное время

Предусмотрено статьей 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» в случае отказа в оказании помощи при отсутствии рядом с больным врача равной компетенции

5.Отказ от мотивации бездействия (в сущности, использование монопольного владения методиками интенсивной терапии как средства самоутверждения – «Я не желаю, а вы не можете!»)

Предусмотрено статьей 111 УК РФ «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью» (п.б), «…в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном положении»
 
Комментарий: во всех указанных ситуациях присутствует вина в виде умысла или неосторожности, то есть, основание для судебного преследования.
Существуют психологические рекомендации поведения в конфликтных ситуациях. На наш взгляд, непревзойденными остаются «7 правил примирения», предложенные Буддой Сакья-Муни (Яровинский М.Я., 1999):
1)При обсуждении предмета спора сидеть лицом к лицу.
2)Стороны должны вспомнить самое начало конфликта во всех деталях с участием очевидцев – «припоминание».
3)Каждая сторона должна проявить волю к разрешению спора – «неупрямство».
4)Спорящим нужно найти именно свои собственные ошибки, с этого может начаться примирение – «добровольное покаяние».
5)«Принятие решений», которые доводятся до всех присутствующих и считаются принятыми, если не возникает возражений.
6)Решение становится обязательным.
7)«Покрытие грязи соломой» - выступление авторитетнейших участников спора и обеих сторон, призывающее к примирению и взаимному прощению.
Оформление лицевой страницы истории болезни и выписных (посмертных) эпикризов. В отдельных больницах возникают споры о том, кто должен выполнять эту работу. Однако в данном случае предмет спора отсутствует в связи со следующими основаниями:
 
1.Оформление новой истории болезни и описание статуса поступающего больного решает, наряду с другими, задачу определения профильного отделения, в котором должен лечиться больной (или за которым он закреплен при госпитализации в ОРИТ), что не входит в компетенцию анестезиолога-реаниматолога.
 
2.Выписные документы должны отражать весь процесс развития болезни и все этапы ее лечения, а не только этап критического состояния.
3.Согласно действующим приказам МЗ СССР (№1188 и №841) отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии “…не входят в число сметных коек больницы”. Следовательно, врачи ОРИТ или ОАР не имеют права на полное оформление истории болезни, как не имеют права выдачи листков нетрудоспособности, и поэтому должны описывать только свои консультации и процесс лечения в ОРИТ (ОАР).
 
Ведение медицинской документации. Анестезиолог-реаниматолог заполняет документы официальные и служебные. К служебным относятся те, на которые не существует форм, утвержденных МЗ РФ: “наркозная карта”, “карта интенсивной терапии”. Заполнение этих форм не освобождает врача от обязанности записать ход общей анестезии, мониторинговые данные, схему интенсивной терапии, записи о введении препаратов списков II, III и т.д. в истории болезни! Официальный документ – история болезни и утвержденные МЗ РФ вкладные документы к ней (например, протокол переливания крови и др.). Врач анестезиолог-реаниматолог делает следующие записи:
 
-консультации (по вызову в приемный покой или в другие отделения) с указанием: точной даты-времени, цели, выявленных нарушений или угрозы нарушений жизненно важных функций, тактического решения, рекомендаций, описанием выполненных манипуляций. Подчеркнем, что вызов “на катетеризацию центральной вены” также является консультацией и должен быть описан по указанной схеме;
-предоперационный осмотр по схеме: цель; предполагаемый объем операции; статус больного; операционный и анестезиологический риск; необходимые исследования и консультации; концепция общей анестезии: анестезия, анальгезия, нейровегетативная защита, расчет инфузии, предполагаемая трансфузия, обеспечение вентиляции, контроль;
 
-дневники. Эта форма записи должна отражать непрерывность наблюдения, поэтому отдельные фиксированные записи недопустимы (при фиксированных записях врач отвечает только за тот момент, который указан в дневнике).
Предлагаемая форма регистрации непрерывного наблюдения (рекомендации В.Л.Ваневского, 1981, 1996гг.):
А) Прием больного под наблюдение: фиксация даты-времени. Откуда доставлен (или время нахождения в ПИТ на момент приема смены). Для поступающих – условия догоспитального этапа и транспортировки. Статус общий. Status localis. Параклинические данные с интерпретацией. Резюме или трактовка (чем определяется тяжесть состояния, с какой причиной связан ведущий синдром, обоснование). Программа лечения: ИВЛ, расчет инфузии-трансфузии, вазоактивные средства, обезболивание и седатация, фармакологическая антиоксидантная и антигипоксическая защита, экстракорпоральная детоксикация, другие назначения. Если существуют разногласия с консультантами, обосновать невыполнение рекомендаций. Содержание консультаций, предоставленных по телефону.
 
Б) Динамическое наблюдение: фиксация интервала даты-времени (если состояние стабильно и дополнительных событий не отмечалось, интервал может соответствовать всему времени наблюдения в пределах календарной даты, например: время приема больного под наблюдение 01.04.2002. в 08ч30мин; продолжительность дежурства 24 часа. Динамические интервалы: 01.04.2002. [08ч30мин – 24ч00мин], 02.04.2002. [00ч00мин – 08ч30мин]. Дополнительные события сокращают интервал “от события до события”). Отражаются изменения в статусе, интерпретации анализов, трактовке, схеме лечения (с обоснованиями).
 
В) Регистрация и описание дополнительных событий (эпизоды резкого изменения состояния, манипуляции, операции), принятых мер и результатов.
Г) Переводной эпикриз с рекомендациями (в случае смерти – описание реанимационных мероприятий или основания отказа от них, обоснованная констатация смерти с фиксацией даты-времени, обоснование причины смерти). В переводном эпикризе перечисляются передаваемые вместе с больным документы, рентгеновские снимки и др.
Врач анестезиолог-реаниматолог обязан выдать родственникам больного справку, подтверждающую факт пребывания больного в ОРИТ (ОАР), по их требованию.
 
Подчиненность. Упомянутые выше организационные приказы подчеркивают, что заведующий ОРИТ (ОАР) непосредственно подчиняется Главному Врачу и его заместителю по лечебной части. Собственно, проблема здесь отсутствует. Правильнее говорить об инерции отношений. В свое время анестезиология-реаниматология считалась вспомогательной службой для хирургии. Это было оправданно в первой половине XX века, поскольку: теоретический багаж анестезиологов-реаниматологов был скуден и целиком вытекал из опыта хирургов (да и сами первые анестезиологи-реаниматологи как правило происходили из хирургов); методы интенсивной терапии были достаточно просты, немногочисленны и с равным успехом применялись врачами любой специальности (то есть, не требовали специальной подготовки); отделения (ОРИТ или ОАР) структурно не выделялись.
 
Но во второй половине века положение кардинально изменилось. Теоретическая база анестезиологии и реаниматологии переросла рамки клинической медицины; технологии общей анестезии, управления функциями организма, поддержания и восстановления ауторегуляции этих функций все больше определяют применимость хирургических технологий; технологии интенсивной терапии с полной очевидностью требуют специальной подготовки врачей и мед.сестер. Наконец, и это самое главное, технологии и методы реанимации и интенсивной терапии доказали свою эффективность во всех разделах клинической медицины. Таким образом, служба анестезиологии и реаниматологии не может быть подчинена никакой “профильной” службе. Главный врач (или его заместитель по лечебной части) руководит этой службой как арбитр, а также в качестве единоначального распорядителя финансов, поскольку данная служба – самая “финансоемкая”. Следует подчеркнуть, что в многопрофильных стационарах могут быть выделены административные должности заместителей главного врача “по службам”, которые, так же, как и заведующие профильными отделениями, не могут считаться руководителями службы анестезиологии и реаниматологии. И, разумеется, следует считать грубой административной ошибкой выделение в стационаре “палат интенсивной терапии” не в составе ОАР, а в составе профильных отделений! Итак, адекватное определение подчиненности службы анестезиологии и реаниматологии – критерий профессионализма администратора.
 
2.4.Проблемы номенклатуры и “профильной специализации” в анестезиологии и реаниматологии. Стремление современной медицины к специализации так велико, что часто выходит за рамки здравого смысла. Анестезиология и реаниматология, как специальность, не осталась в стороне от этого процесса. Понятно, что профиль стационара накладывает отпечаток на содержание работы анестезиолога-реаниматолога, особенно если это высокоспециализированный стационар. Однако, специализация в анестезиологии и реаниматологии допустима только до тех пор, пока она не выходит за пределы профессии или не сужает этих пределов. Мы считаем нецелесообразными и даже уродливыми такие явления, как:
-явочное деление врачей анестезиологов-реаниматологов на “чистых анестезиологов” и “чистых реаниматологов”, поскольку первые становятся, по существу, анестезистами с высшим образованием, а вторые парадоксальным образом не могут провести общую анестезию;
-разделение специальности на “взрослую” и “детскую” анестезиологию и реаниматологию;
-появление таких неноменклатурных специалистов, как, например, “неонатолог-реаниматолог”, “инфекционист-интенсивист” и т.д.;
-постдипломную подготовку анестезиологов-реаниматологов на кафедрах детской хирургии и других, не являющихся кафедрами анестезиологии и реаниматологии.
 
Можно понять трагедию монопрофильных, высокоспециализированных стационаров, в которых профессиональная деформация врачей вынужденно обусловлена статусом стационара. Можно объяснить необходимость профилизации отделений реанимации и интенсивной терапии в крупном многопрофильном стационаре, поскольку она диктуется наличием нескольких технологически специализированных потоков больных. Но совершенно неприемлема самодеятельная специализация (точнее – произвольное регулирование анестезиологами-реаниматологами своих должностных обязанностей) в больницах этапа квалифицированной помощи (например, центральных районных больницах). Примеры:
-Анестезиолог-реаниматолог отказывается от выполнения манипуляции или проведения интенсивной терапии ребенку, мотивируя отказ отсутствием специализации по “детской анестезиологии и реаниматологии”;
 
-Анестезиолог-реаниматолог, вызванный в профильное отделение для катетеризации центральной вены (а иногда, к счастью редко, и для интубации трахеи!), ограничивается выполнением и описанием этой манипуляции, не проводя профессиональной оценки состояния больного;
-Анестезиолог-реаниматолог при лечении некоторых контингентов больных (чаще всего – новорожденных) возлагает обязанность определения и расчета программы интенсивной терапии на “профильного” специалиста, ограничиваясь техническим исполнением полученных рекомендаций.
Во всех примерах присутствует грубое нарушение должностных инструкций. Напомним, что действующие приказы (№1188 и №841) вменяют в обязанность анестезиологу-реаниматологу консультирование врачей других отделений по вопросам практической реанимации и интенсивной терапии, а также обучение медицинского персонала основам реанимации, в том числе – с учетом детского возраста.
Подробно квалификационные признаки профессии анестезиолога-реаниматолога описаны в действующем приказе МЗ СССР № 579 от 21.07.1989. “Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов”. Мы приводим соответствующий раздел приказа дословно в приложении № 3 (курсив везде наш).
 
Те, кто дочитал этот перечень до конца, оценят титанические усилия авторов Приказа по деонтологической регламентации любого вероятного (с их точки зрения) действия врача анестезиолога-реаниматолога. Для нас важно, что авторы постоянно спохватываются и, то и дело, вставляют оговорку, подчеркивающую необходимость выполнения профессиональных действий “у детей”. Заметим, что эта оговорка излишняя: поскольку ни в одном пункте нет указания типа “только у взрослых”, значит, имеются в виду все возрастные группы.
 
Классификатор врачебных специальностей введен приказом МЗ РФ № 337 от 27.08.1999. “О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации”, действующим с 01.10.1999. По номенклатуре “Анестезиология и реаниматология” (код 040103) является основной специальностью и допускает (после углубленной подготовки) только один вид узкой специализации – “Токсикология” (код 040103.01), то есть, переподготовка (специализация, ординатура, аспирантура) по токсикологии разрешается только врачам, имеющим сертификат анестезиолога-реаниматолога.
 
 
3. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОПЛАТЫ ТРУДА И ПЕНСИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
 
“Положение об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации” является приложением к приказу МЗ РФ № 377 от 15.10.1999. “Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения”. Разряды оплаты для врачей анестезиологов-реаниматологов (п.3.3.5.2.) установлены:
без категории – 12;
II категория – 13;
I категория – 14;
Высшая категория – 15.
 
Для заведующих ОРИТ (ОАР) тариф повышается на 1 разряд, если в отделении до 6 врачебных должностей, или на 2 разряда, если врачебных должностей 7 и больше (п.3.5.)
За работу в ночное время выплачивается надбавка 100% (ночные часы с 22ч00мин до 06ч 00мин). Дежурства на дому (Приказ МЗ и МП РФ № 35 от 20.02.1995., приложение № 2, п.7.1.) разрешаются “за пределами месячной нормы рабочего времени”, а не вместо выработки этой нормы! Почасовая оплата таких дежурств рассчитывается из 50% должностного оклада (например: по приказу анестезиолог-реаниматолог А.Б.С. дежурит «на дому» с 01.04.2002г. по 14.04.2002г., т.е.- 2 календарных недели, при этом основную ставку он вырабатывает «в день». Продолжительность рабочей недели 38,5 часов. Всего «календарных» часов 336, часов, подлежащих оплате за дежурство «на дому» 336 – [38,5 x 2] = 259), а при вызове – 100% (оплачиваются фактически отработанные часы). При этом учитывается время переезда (тот же источник, п.6.1.1.1.).
 
Дополнительная работа в пределах одного и того же лечебного учреждения совместительством не является (тарификация дополнительной 0,5 ставки анестезиолога-реаниматолога проводится так же, как 1,0 основной ставки со всеми надбавками!).
Анестезиолог-реаниматолог имеет право на льготную пенсию по выслуге лет, причем один год работы считается за 1 год и 6 месяцев. До 01.11.1999. это право регламентировалось постановлением Совета Министров РСФСР № 464 от 06.09.1991., а после этого срока вступило в силу постановление
 
Правительства Российской Федерации № 1066 от 22.09.1999. Указанное исчисление срока выслуги применяется к: врачам анестезиологам-реаниматологам, в том числе – заведующим; медицинским сестрам – анестезистам; медицинским сестрам, в том числе – старшим. Но оговариваются также названия структурных подразделений, работа в которых дает право на льготную выслугу: “Отделения (группы, палаты, выездные бригады скорой медицинской помощи) анестезиологии-реанимации, а также реанимации и интенсивной терапии государственных и муниципальных учреждений…, а также в клиниках и медико-санитарных частях”. Необходимо, чтобы записи в трудовых книжках соответствовали тексту Номенклатуры и Постановления в точности!
 
Это работа кадровой службы, то есть, администрации больницы, но сверить записи в трудовой книжке лично – далеко не излишне! Например, такая запись, как “…назначен на должность заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии.” - лишает этого врача права на исчисление льготной выслуги, поскольку не добавлено “…врачом анестезиологом-реаниматологом”. Органы «социальной защиты» интересует не смысл постановлений и законов, а их форма. Так, в постановлении Сов.Мин.РСФСР № 464 от 06.09.1991.была допущена грамматическая ошибка – профессия названа “Анестезиолог-реаниматор”, что формально дало Пенсионному фонду основание отказывать в начислении льготных пенсий анестезиологам-реаниматологам. Правда, постановление Правительства РФ № 1066 предоставляет право Министерству труда и социального развития РФ по представлению Министерства здравоохранения РФ и по согласованию с Пенсионным фондом РФ “устанавливать тождественность наименований должностей и учреждений, предусмотренных списками, указанными в пункте 3 настоящего постановления, с аналогичными должностями и учреждениями, имевшими иные, ранее применявшиеся наименования”, но не вменяет это мероприятие в обязанность указанным министерствам.
 
4. ДЕФЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
 
Классификация, предложенная Ю.С. Зальмуниным (1949), поддержанная многими экспертами и юристами и ставшая широко извест­ной, благодаря монографии профессора И. Ф. Огаркова (1966) “Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них”, подразделяет все дефекты на четыре основные группы:
1. Умышленные преступления медицинских работников. В ее основе ле­жит юридическая форма вины — умысел, когда “лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело возможные последствия или желало их наступления”. Наиболее характер­ный пример — неоказание помощи больно­му (ст. 124 УК РФ).
 
2. Неосторожные действия медицинских работников. В их основе лежит другая форма вины – неосторожность при отсутствии умысла, что выражается в отрицательном отношении к интересам личности вслед­ствие легкомыслия, самонадеянности или небрежности. В этом случае “лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер сво­их действий или бездействий, но безосновательно рассчитывало на их пре­дотвращение, либо оно не предвидело наступления опасных для здоровья и жизни последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно и могло их предвидеть”. Примерами могут служить последствия недостаточного обследования больного, нео­сторожного выполнения медицинских манипуляций или нарушений офи­циальных правил, если они причинно связаны со смертью больного или ухудшением состояния его здоровья (ст.109 УК РФ “Причинение смерти по неосторожности”, ст. 118 УК РФ “Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности”).
3. Врачебные (медицинские) ошибки.
4. Несчастные случаи.
 
Естественно, при отсутствии признаков неосторожности оба последних дефекта не являют­ся преступлениями, однако для решения о необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинская экспертиза и служебное расследование.
Акоповым В.И. (2000 г.) выделяется еще одна группа дефектов медицинской деятельности, необходимость в которой возникла в связи с формированием медицинского права. Это нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики. Сюда можно отнести ст. 130 УК РФ “Оскорбление”, ст. 137 УК РФ “Нарушение неприкосновенности частной жизни” (например, разглашение врачебной тайны), ст. 140 УК РФ “Отказ в предоставлении гражданину информации” и ст. 148 УК РФ “Воспрепятствование осуществлению права на свободу совести и вероисповеданий”.
 
Мы считаем необходимым напоминание о том, что заведующие отделениями, а в их отсутствие – замещающие их врачи, являются должностными лицами, которые могут нести уголовную ответственность по ст.УК РФ 285 “Злоупотребление служебным положением”, ст. УК РФ 286 “Превышение служебных полномочий”, ст. УК РФ 288 “Присвоение полномочий должностного лица”, ст. УК РФ 290 “Получение взятки”, ст. УК РФ 292 “Служебный подлог” и ст. УК РФ 293 “Халатность”.
 
В нашу задачу не входит анализ практического применения перечисленных статей Уголовного Кодекса. Укажем только, что врачу, живущему и практикующему в государстве, претендующем на статус “ПРАВОВОГО”, необходимо знать Уголовный и Гражданский кодексы. Для этого надо не только их иметь, но еще и часто перечитывать! Разберем только содержание термина «врачебная ошибка».
В настоящее время принято и распространено определение вра­чебной ошибки, данное академиком И. В. Давыдовским: “Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей”. По нашему мнению, это определение следует дополнить словами “…и при отсутствии вины”, поскольку добросовестное заблуждение может привести к “неосторожному преступлению”. Главное отличие ошибки от других де­фектов врачебной деятельности — отсутствие преступных действий и наличие невежества (если невежество врача не считать преступлением). Однако в меди­цинской среде и даже в специальной литературе имеется и другое мнение. Сторонники его включают в понятие врачебной ошибки и такие дефекты, которые связаны с небрежностью, т. е. с преступным действием.
 
Имеется несколько классификаций врачебных ошибок, кото­рые распределяют их по этапам врачебной работы либо по причинам их наступления. Судебные медики И. Ф. Огарков, И. А. Концевич, А. П. Громов делят врачебные ошибки на ошибки в диагностике, в лечении, в организации лечебного процесса. В последние годы выделяют и ошибки в этико-деонтологическом поведении медицинского персонала.
Юрист И. Ф. Крылов делит врачебные ошибки, исходя из основной причины их возникновения. Это ошибки: а) тактические (к которым, напри­мер, относят недооценку состояния больного и неправильную диагностику, неполноценный выбор методов лечения, неполный объем лечения, неправильные показания к операции и т. д.) и б) технические (описка в дозе назначения лекарства, неправильное проведение манипуляций или оперативного вмешательства).
 
Академик Е. И. Чазов врачебные ошибки делит на имеющие объективный и субъективный характер. К объективным причинам ошибок он отно­сит недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного, редкость некоторых заболеваний, болезни без выраженной симптоматики, отсутствие возможности проведения специальных исследова­ний, невозможность получения консультации специалистов. К субъектив­ным причинам относятся недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточное или запоздалое обследование боль­ного, отсутствие данных специальных методов исследования при возможности их получения, переоценка возможностей применения специальных методов исследования, абсолютизация диагноза специалиста, отсутствие консультаций, когда они были необходимы. Объективные факторы обусловливают 30-40 % ошибок, субъективные – 60-70%. Мнение Е.И.Чазова согласуется с выводами Купера Дж.Б. (1991г.), который считает, что 68% осложнений общей анестезии обусловлено “человеческим фактором”.
 
Возможно, приемлемым определением врачебной ошибки будет следующее, предлагаемое нами в качестве модификации определений И.В.Давыдовского и Е.И.Чазова:
“Врачебные ошибки – это следствия добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей, возникающие по объективным или субъективным обстоятельствам и не содержащие вины”.
Заканчивая этот комментарий, мы хотим подчеркнуть, что грань между ошибкой и преступлением очень тонка. Ошибаются все, но профессионализм снижает вероятность неосторожного преступления. В этом плане анестезиология-реаниматология имеет преимущество перед клиническими специальностями, поскольку является частью физиологии, то есть, скорее наукой, чем искусством. Отсюда банальный вывод: знание теории – защита от ошибок в практике. “ЗНАНИЕ – СИЛА”!
 
5. ЯТРОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ И ОСЛОЖНЕНИЯ (ЯТРОГЕНИИ)
Ятрогенные болезни, как традиционно считается, возникают от неправиль­ного поведения врача, недаром термин происходит от греч. иатрос — врач и генезис — происхождение. Спровоцировать такую болезнь могут как слово, или неправильное этико-деонтологическое поведение врача, так и его действия.
 
Причины ятрогенных болезней многочисленны. Можно указать на отсутствие общей культуры, невнимательность, бестактность, неосторож­ность в выражениях, противоречивые высказывания разных врачей о бо­лезни, знакомство больного с историей болезни или результатами анали­зов, незнание основ медицинской психологии — все это травмирует психи­ку больного. С другой стороны, причиной ятрогений могут быть неквали­фицированно проведенные диагностические или лечебные манипуляции, и такие «физические» ятрогении в педиатрии имеют большее значение, чем «психологические». А. В. Шапошников (1998) выделяет следующие сферы ятрогений: диагностические (2%), лечебно-профилактические (52%), тактико-стратегические (20%), информационно-деонтологические (4%) и организационные (3%).
 
Ятрогенные болезни, как и врачебные ошибки, в целом трактуются неодинаково. Одни авторы сюда включают все ослож­нения и неблагоприятные исходы, вплоть до умышленных или неосто­рожных действий, т. е. преступлений. Другие — только то, что исключает вышеназванные правонарушения и возникает от неопытности, неумелос­ти без всякого умысла, хотя и вызывает новые болезни или ухудшает течение имеющихся.
Мы убеждены, что психологическое невежество или профессиональная неуклюжесть не могут полностью объяснить рост регистрируемых ятрогенных болезней. Следует признать, что современная медицина вынуждена к агрессивности, а значит, несет в себе все большие возможности реализации ятрогенных осложнений и болезней.
 
Ятрогенное осложнение распознается клиницистами тем лучше, чем больше врач, допустивший его развитие, заинтересован в истине и ее обнародовании. Всегда существует опасность гипер­диагностики ятрогении при недобросовестности эксперта или в случае, когда квалификация эксперта по данному вопросу ниже, чем у врача, действия которого подвергаются экспертизе. Име­ется возможность и гиподиагностики ятрогении, если эксперт и врач, действия которого подлежат оценке (объект экспертизы) состоят в достаточно тесных корпоративных или родственных отношениях, а также в случае, когда практические действия объекта экспертизы основывались на теоретических концепциях эксперта. В любом случае анализ причин ятрогенных болезней и, следовательно, разработка протоколов и алгоритмов интенсивной терапии, существенно снижающих частоту их появления, невозможны, если термин “ятрогенный” будет продолжать восприниматься, как некое профессиональное ругательство.
 
Субъективно качество диагностики ятрогении часто зависит от доброй воли врача (согласия его стать объектом экспертизы) Эта добрая воля нередко подавляется убеждением в том, что чест­ное документирование факта ятрогении обязательно будет трак­товаться как отражение низкой квалификации или недобросо­вестности. К сожалению, часто так и происходит. В этом отношении анестезиолог-реаниматолог плохо защищен, поскольку его профессиональные отношения с врачами других специальностей не регламентированы приказами МЗ РФ и законодательством.
Существующие классификации ятрогении не способствуют по­строению точного диагноза, поскольку или предполагают про­стое перечисление повреждений (классификация ВОЗ, Калитиевского, Шапошникова), или содержат зачатки анализа при некорректном ис­ходном определении (классификация Некачалова). Итак, попытаемся дать определение ятрогенного осложнения (ятрогении).
 
По нашему мнению, ятрогения - это изменение в худшую сторону течения исходной болезни или появление нового патологичес­кого процесса вследствие действий врача, направленных на про­филактику или лечение исходной болезни.
Такой взгляд на сущность ятрогении не оригинален и во многом основывается на концепциях С.Я.Долецкого (1989).
В зависимости от многих факторов (тяжести патологии, особен­ностей организма больного, особенностей конструкции и испол­нения приборов и инструментов, квалификации врача, уровня медицинской науки) одно и то же действие может быть полез­ным и вредным, другими словами, риск действий врача колеб­лется от минимального до максимального. Таким образом, ятрогения - это реализация врачебного риска. Выраженность и харак­тер врачебного риска являются основой предлагаемой нами клас­сификации.
 
Ятрогении подразделяются нами на четыре категории:
1. ЯТРОГЕНИИ С ОБОСНОВАННЫМ РИСКОМ: неблагопри­ятный результат хирургических, терапевтических, профилакти­ческих, диагностических мероприятий (в дальнейшем - “мероп­риятий”), отказ от которых повлек бы смерть и которым не было безопасной альтернативы. В группу входят;
1.1. несмертельные
1.2. смертельные
Далее описывается характер ятрогении.
Пример: при гемолитической болезни новорожденного после заменной гемотрансфузии развилась аплазия костного мозга, панцитопения, смерть. Диагноз: "Ятрогения 1.2., аплазия костного мозга".
 
2. ЯТРОГЕНИИ С НЕПРЕДВИДЕННЫМ РИСКОМ: неблагоп­риятный результат мероприятий, риск которых случаен или за­висит от неизвестных заранее факторов («несчастные случаи»).
2.1. несмертельные, нетяжелые
2.2. несмертельные, сравнимые с основным заболевани­ем по сложности лечения
2.3. смертельные.
 
Пример: экстренное анестезиологическое пособие на фоне шока у неизвестного больного: реланиум, кетамин, промедол, миорелаксанты, интубация трахеи, НЛА, ИВЛ. После экстубации раз­вился ангионевротический отек гортани, как аллергическая ре­акция на реланиум, клиническая смерть с успешной последую­щей реанимацией. Диагноз: “Ятрогения 2.2.Постреанимационная энцефалопатия".
 
3. ЯТРОГЕНИИ С НЕОБОСНОВАННЫМ РИСКОМ: неблагоприятный результат мероприятий, возможный риск которых пре­вышает прогнозируемую пользу, или отказ от которых не привел бы к смерти, или которым име­лась безопасная альтернатива.
3.1. несмертельные, нетяжелые
3.2. несмертельные, сравнимые с основным заболеванием по сложности лечения
3.3. смертельные.
Пример: при ожоге 10% площади тела катетеризирована под­ключичная вена. Развился синдром верхней полой вены, потре­бовавший длительного лечения тромбофлебита. Диагноз: "Ятрогения 3.2., тромбоз верхней полой вены".
 
4. ЯТРОГЕНИИ. СОЗДАЮЩИЕ РИСК: неблагоприятный ре­зультат мероприятий, выполненных по поводу несуществующей причины.
Пример: больному с ОРВИ назначены инъекции антибиотика по поводу предполагаемой пневмонии. Через три дня наступило выздоровление от основного заболевания, но присоединился дисбактериоз в виде энтероколита. Диагноз: “Ятрогения 4; энтероколит".
Основным диагнозом (причиной смерти) могут быть признаны ятрогении типов: 3 и 4. Ятрогении 1 и 2 типов могут рассматриваться как осложнения или сопутствующие заболевания. Мы считаем рабочую классификацию ятрогении необходимым зве­ном в создании системы правовых и профессиональных оценок дея­тельности врача. При этом, ятрогенные заболевания (осложнения) могут квалифицироваться как преступления, или как ошибки, или как несчастный случай - то есть, наличие ятрогении еще не означает наличия вины!
 
 
6. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
 
Основаниями ответственности по Российскому уголовно­му праву являются противоправность деяния и вина лица, совершившего это деяние. В тех случаях, когда врач об­виняется в нарушении профессиональных обязанностей, повлекшем тяжелые для больного последствия, его дейст­вия принято исследовать судебно-медицинскими эксперт­ными комиссиями. Наличие и мера ответственности за уголовные преступления определяются только судом в соответствии с Уголовным кодексом РФ.
 
Ни в трудовом законодательстве, ни в Основах законо­дательства РФ о здравоохране­нии, ни в Уголовном кодексе РФ, ни в под­законных актах (приказы Министерства здравоохра­нения РФ и соответствующие должностные инструкции) нет указаний о преимущественной ответственности врача какой-либо одной специальности. Не имеется также ука­заний на преимущественную ответственность врача, занимающего какое-либо служебное положение. Каждый врач отвечает только за свои действия.
 
Если врач анестезиолог-реаниматолог, выполняя не­правильные распоряжения другого специалиста, нанесет существенный вред больному с тяжкими последствиями и совершит по неосторожности противоправные деяния, то он несет ответственность по закону за свои действия. Спе­циалист, отдавший неправильное распоряжение, которое привело к тяжелым последствиям, но сам лично не причи­нивший непосредственного вреда больному, также будет отвечать по закону, но только за свои действия. При этом меру ответственности каждого из них и форму наказания опреде­лит только суд.
Разделение служебных обязанностей и профессиональ­ных прав врача-специалиста (в том числе и анестезиолога-реаниматолога) регулируется издающимися на основании законов приказами и инструкциями. Профессиональные права, обязанности и профессиональная ответственность анестезиолога-реаниматолога изложены в приказах Мини­стерства здравоохранения СССР.
 
Невыполнение приказов и должностных инструкций, издаваемых и утверждаемых министерством здравоохра­нения РФ, неминуемо ведет к дисциплинарным проступкам, которые иногда совершаются медицинскими работниками “незаметно”, по неосторожно­сти или легкомыслию, но которые могут перерасти в уголовно наказуемые деяния, т. е. в преступления. Например, согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 841 от 11.06.86 г. не следует допускать одновременное проведение наркоза и переливание крови одним и тем же врачом анестезиологом-реаниматологом. Нарушение этого правила может привести к тяжким последствиям для больного, уголовной или гражданской ответственности для нарушившего должностную инструкцию врача, а также дисциплинарной ответственности для заведующего отделением анестезиологии-реанимации.
Следует соблюдать большую осторожность при клини­ческих испытаниях в анестезиологии-реаниматологии но­вых медикаментозных средств и аппаратуры. Такие испы­тания могут проводиться по разрешению Фармако­логического комитета или Управления по внедрению новой медицинской техники Министерства здравоохранения РФ. При этом, согласно ст.43 “Основ…”, необходимо добровольное письменное согласие больного или его законного представителя. Для лиц младше 15 лет, кроме того, необходимо наличие непосредственной угрозы жизни.
 
К административной ответственности может быть при­влечен врач, использующий дефицитные и дорогостоящие медикамен­тозные препараты, полученные помимо аптеки данного ле­чебного учреждения. Интересно, что провоцирующим фактором для наказания, как правило, является жалоба родственников больного, которого эти препараты спасли! Но … наказания без вины не бывает (см.эпиграф или «Место встречи изменить нельзя»), поскольку в этих случаях, опять-таки, как правило, врач не сумел доказательно объяснить родственникам крайнюю необходимость приобретения препарата, или просто не использовал менее дефицитного альтернативного средства.
 
При работе в операционной, причиной смерти больного, поставленной в вину анестезиологу-реаниматологу в юридическом смысле, могут стать следующие ошибки и осложнения:
1) полная неопытность (незнание фармакологии, неумение интубировать и т. д.);
2) запоздалое распознавание опасных для жизни осложне­ний (ларингоспазм, неадекватная вентиляция легких, про­лонгированная релаксация, гипотензия);
3) механические дефекты и поломка аппаратуры;
4) неполадки по электри­ческой части (взрывы);
5) “немая” регургитация с разви­тием синдрома Мендельсона вследствие негерметичности манжетки интубационной трубки;
6) угнетение системы блуждающего нерва на любом этапе анестезии (чаще в период индукции и выведения из наркоза);
7) недостаточ­но внимательное наблюдение за больным в раннем посленаркозном периоде (в палате пробуждения, при транспор­тировке или после доставки в палату).
 
Подавляющее большинство осложнений общей анестезии (68%) связано с тем, что анестезиолог отлучается из операционной. Анестезиолог-реаниматолог несет ответствен­ность и за “случайности”, опасные для жизни больного: плохое состояние аппаратуры, применяемой при неотложных ситуациях, отсутствие необходимых меди­каментов и т. д.
 
Напомним в этой связи основные положения “Гарвардского стандарта” безопасности анестезии:
1. Постоянное присутствие квалифицированного анестезиологического персонала в месте проведения общей анестезии (анестезиолог имеет право выйти из операционной в момент действия радиации или для оказания экстренной помощи больному в критическом состоянии, если обеспечил себе замену).
2. Постоянное наблюдение за: оксигенацией, вентиляцией, кровообращением, температурой больного.
Как видно, обеспечить эти требования нетрудно. Требуется:
добросовестность;
задействование собственных органов чувств;
желательно наличие приборов: пульс-оксиметра, тонометра, фонендоскопа, термометра.
 
7. ЭВТАНАЗИЯ
 
Под эвтаназией (термин происходит из приставки греч. “эу”, что можно перевести как хороший, “танатос” — смерть) понимают ускоре­ние смерти без мучений и страданий, когда она касается смертельно боль­ного, страдающего от болей и недостойного существования и выразивше­го желание умереть.
Проблема имеет большое общественное, социальное, медицинское правовое значение и не является новой, однако в последние десятилетия в связи с развитием медицины, и в частности реаниматологии, а также сменой моральных ценностей, в цен­тре которых находятся права человека, она резко обострилась. Участие врачей в ускорении смерти больного противоречит клятве Гиппократа и нравственному принципу профессии. Вместе с тем сторонники эвтаназии обращают внимание на то, что при невозможности сохранить жизнь врач обязан облегчить страдания больного, пусть даже методами, которые ведут к ускорению смерти.
 
Отношение к эвтаназии формируется на основе зна­комства с воззрениями отдельных культур на достоин­ство человеческой жизни и право умереть, а также личного мнения о ней каждого человека. Например, по мнению мексиканского автора Д. Гонзалеса, эвтаназия— это нарушение господствующих законов человеческой жизни — закона божественного, биологического, закона сохранения жизни и т. д. Уголовный кодекс РСФСР, действовавший в 20-х годах, одним из первых узаконил противоположную тенденцию. Примечание к ст. 143 ук РСФСР 1922 года гласит: “Убийство, совершенное по настоянию убитого из чувства сострадания, не ка­рается”.
 
Действующие правовые нормы об эвтаназии встреча­ются в Австралии, где в штате Южная Австралия в 1983 году был принят Закон № 121 о мерах против ис­кусственного пролонгирования процесса умирания, а также в США. В 1976 году парламент Калифорнии принял закон о помощи умирающему, который разреша­ет врачам и больницам сокращать предсмертные часы неизлечимо больных при соблюдении строго предпи­санных ограничений.
В большинстве стран европейского континен­та преобладает спокойное отношение к тому, что в исключительных случаях при невозможности произ­вольного возобновления жизненно важных функций ли­бо при наличии уверенности ex situ врач не обязан при­менять или поддерживать действие доступных реанима­ционных методов. Безусловно, заслуживает внимания рекоменда­ция голландской комиссии по медицинской этике, сде­ланная в 1985 году, о допустимости активной эвтаназии, совершенной по выраженному в соответствующей форме заявлению информированного пациента.
Разли­чают активную эвтаназию, когда для наступления смерти используют какое-либо медикаментозное средство как самим врачом, так и при его со­действии больным, и пассивную эвтаназию, при которой медицинская по­мощь не оказывается. В этих случаях следует руководствоваться этическими принципами, записанными в клятве Гиппократа, рекомендациями Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). В ее Заявлении о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль (1990 г.), указано, что лечение смер­тельно больных проводится так, чтобы максимально облегчить их страда­ния и способствовать достойному уходу из жизни. С этой целью надо сосре­доточить усилия на правильном методе применения анальгетиков.
 
Важно помнить этические требования о том, что врач даже при невозможности излечить должен облегчить страдания больного. Поэтому умира­ющему больному, например в 4-й стадии рака, нельзя отказать в госпитализации для использования паллиативного лечения с целью нормализации дыхания, приема пищи, обезболивания и т. д., т. е. избавления от мучений. В этом случае важен подбор анальгетиков, в том числе наркотических, как наиболее эффективных и дешевых. Боязнь вызвать наркотическую зависимость в отношении таких больных необоснованна.
Рекомендации этого документа о пособничестве достойному уходу из жизни внешне противоречат Заявлению Всемирной организации здраво­охранения (ВОЗ) о пособничестве врачей при самоубийствах (1992 г.), в котором отмечается, что такие пациенты иногда находятся в депрессии, поэтому, подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача неэтично и подлежит осуждению медицинской общественностью.
Наконец, в Лиссабонской декларации ВМА о правах пациентов, принятой в 1995 г., отмечается, что пациент имеет право на гуманную терминальную помощь и на предоставление ему всей имеющейся помощи и содействия с тем, чтобы он мог умереть как можно более достойным, щадящим и не причиняющим чрезмерный дискомфорт образом.
 
Пассивная эвтаназия в некоторых странах разрешена зако­ном, отношения к ней показаны и в приведенной выше декларации ВМА. Такие больные могут обратиться с просьбой к врачу об эвтаназии. В этих случаях они (как и любой гражданин) на случаи болезни и неблагоприят­ного исхода могут подписать завещание, которое заверяется юристом.
 
В нашей стране впервые эвтаназия упомянута в ст. 45 “Запре­щение эвтаназии” Основ законодательства РФ об охране здоровья граж­дан. В ней дано определение эвтаназии: “удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни” и сказано, что “лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность”. Несом­ненно, время заставит внести коррективы в столь категоричное утверждение. Запрещение эвтаназии противоречит ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в которой признается право пациента на отказ от медицинского вмеша­тельства. Общественное мнение разных стран, в том числе и России, все больше склоняется к тому, что есть ситуации, в которых пассивная эвта­назия при определенных условиях должна быть разрешена.
 
В ст. 33 Основ законодательства РФ об охра­не здоровья граждан “Отказ от медицинского вмешательства” сказано, что “гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения” на любом этапе проведения. При этом ему или его законному представителю в доступной форме должны быть изложены все последствия от­каза от лечения, что оформляется записью в медицинском документе и подписывается пациентом (его законным представителем) и лечащим врачом. В некоторых лечебных учреждениях разработаны специальные расписки с указанием, о каких конкретно последствиях информирован больной. Пра­во на отказ от медицинского вмешательства содержится и в ст. 30 “Права пациента”.
 
Реализация права пациента (или его представителей) на отказ от медицинского вмешательства формально предписывает врачу бездействие. В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эв­таназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба самого больного не оказывать ему помощь, несмотря на тяжелое состояние, с разъясне­нием врача в доступной для больного форме о возможных последствиях, вплоть до наступления смерти и 2) неоказание медицинской помощи или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Еще сложнее дело обстоит в случае отказа от медицинского вмешательства лица, не достигшего 15 лет или признанного недееспособным. В этих случаях, в соответствии со ст. 33, решение прини­мают родители или законные представители, а не сам пациент. При этом не учитывается их нравственный облик, особенности обстоятельств и ре­лигиозная принадлежность. Правда, лечебное учреждение мо­жет обратиться в суд для защиты больных от таких представителей, но при нашей системе судопроизводства дожидаться решения - зна­чит не оказывать своевременную медицинскую помощь, т. е. совершать другое правонарушение. В таких ситуациях анестезиолог-реаниматолог действует, не обращая внимания на требования представителей больного прекратить лечение.
 
Действия врача по поддержанию жизни вопреки воле больного или его родственников могут быть объяснены состоянием крайней необходи­мости, что по ст. 39 Уголовного кодекса РФ не является уголовно наказуемым преступлением (хотя и не исключает гражданской ответственности).
Встречается и обратная ситуация: анестезиолог-реаниматолог не имеет просьбы или распоряжения законных представителей больного о прекращении лечения, но внутренне убежден в том, что способы выведения больного из терминального состояния исчерпаны и продолжение лечения является продолжением агонии и, возможно, страданий, но не жизни! В этой ситуации: обеспечивается уход за кожей, слизистыми, трахео-бронхиальным деревом, сбор выделений; обеспечивается зондовое питание; продолжается замещение функции внешнего дыхания; применение или отказ от применения медикаментов обосновывается в истории болезни (наличие противопоказаний, риск побочных эффектов и осложнений); при наличии болей обосновывается постоянная анальгезия, при неадекватном поведении обосновывается необходимость выключения сознания для создания функционального покоя ЦНС. Это и есть минимум, необходимый для обеспечения «достойного ухода из жизни», который, тем не менее, эвтаназией не является.
 
6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
 
Рассматривая правовые аспекты пределов реанимации, В. Л. Ваневский и соавт. (1978), выделяли два вопроса: 1) когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на на­ступление смерти; 2) когда можно заканчивать реанима­ционные мероприятия и допустимо ли прекращать интен­сивную терапию при сохраненной (или искусственно под­держиваемой) сердечной деятельности, но при наличии признаков необратимых тяжелых патологических измене­ний ЦНС.
 
В ст. 46 “Основ законодательства о здравоохранении” на основе положений Сиднейской декла­рации ВМА относительно констатации факта смерти (1983 г.) впервые в нашем законодательстве подчеркивается необходимость определения момента смерти врачом или фельдшером в соответствии с критериями и по­рядком, установленными МЗ РФ. В таких случаях решение должно прини­маться как можно раньше. Установление момента смерти стало актуальным в связи с успехами реанимации и трансплантологии. Неточное и нена­дежное определение приводило к возникновению конфликтной ситуации, когда извлече­ние из тела органа или ткани осуществлялось на живом человеке, в момент минимального функционирования его органов, что чаще бывает на последних этапах умирания. Обвинения врачей в умышленных действиях или бездействии в интересах трансплантологии явились и являются поводом для возбуждения уголовных дел и судебных процессов по статье УК 105 м) “Убийство … в целях использования органов или тканей потерпевшего”.
 
Биологическая смерть — это такое необратимое состояние це­лостности организма, которое констатируется при тотальной гибели го­ловного мозга. Долго не признаваемая в СССР “мозговая смерть” в 1986 г была официально признана МЗ СССР, а затем утверждена Приказом МЗ РФ “О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической по­мощи населению Российской Федерации” № 189 от 10.08.93 г.
В соответствии с Письмом Минздрава России “Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или пре­кращению реанимационных мероприятии” № 10-19/148 от 30 04.97 г. биоло­гическая смерть может быть констатирована на основании прекращения сердечной деятельности (в течение 30 мин.), дыхания и функций головно­го мозга, включая его стволовые отделы. Для этого необходимо выявить следующие признаки:
 
исчезновение пульса на сонной и бедренной артериях;
отсутствие сокращений сердца на основании аускультации и прекраще­ние биоэлектрической активности сердца или наличие повторяемых фибриллярных осцилляций по данным ЭКГ;
прекращение дыхания;
прекращение всех функций и реакций ЦНС (отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, световые, болевые раздражите­ли, роговичных рефлексов, расширение зрачков и отсутствие реакции зрач­ков на свет).
Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32°С) или на фоне действия медикаментов, угнетающих ЦНС. Инструкция не распространяется на новорожденных и детей до 6 лет.
Отказ от применения реанимационных мероприятий, когда они признаются абсолютно бесперспективными из-за наступления биологичес­кой смерти, может быть:
 
в случае наступления биологической смерти на фоне применения пол­ного комплекса реанимационных мероприятий;
при наличии у больного хронического заболевания в терминальной ста­дии, причем безнадежное состояние и бесперспективность оживле­ния устанавливает консилиум, решение которого заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководите­лем учреждения; при наличии несовместимой с жизнью травмы, которое устанавливает консилиум, решение его записывается в историю болезни.
Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведе­ния не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продол­жается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до по­вторного исчезновения функций ЦНС.
 
Допустим отказ от реанимационных мероприятий, проводи­мых специализированной бригадой, при невозможности использования аппаратного искусствен­ного кровообращения или водителя ритма при наступлении “смерти серд­ца” (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин.) Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Отказ возможен также при неэффектив­ности в течение часа полного объема комплекса реанимационных меро­приятий и невозможности возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне. Прекращение реанима­ционных мероприятий допустимо также при установлении у больного хро­нического заболевания в терминальной стадии и остановке работы сердца в течение 30 мин. (при отсутствии гипотермии и действия препаратов, угне­тающих ЦНС), а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окру­жающим.
 
При реанимации в родовом зале новорожденного, родившегося с оценкой 0 баллов по шкале Апгар, продолжительность реанимации составляет 20 минут. Если за это время не восстановился синусовый сердечный ритм, реанимация прекращается. Для всех остальных реанимационных ситуаций в педиатрии справедливо сказанное выше.
Часто при определении показаний, объема и пределов проведения реанимации врач анестезиолог-реаниматолог остается наедине с Совестью. Здесь комментарии излишни, директивы невозможны, а мнения авторитетов неавторитетны. Давайте только не забудем старое правило: во всех сомнительных случаях реанимация проводится в полном объеме.
 
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
Мы живем в мире, преимущественно “антропогенном”. Человечество последовательно и все более агрессивно заменяет естественную среду обитания на искусственную. Энергия, накопленная Землей, преобразуется всеми живыми существами, но только человек предпочел внебиологический (техногенный) способ преобразования. Все живые существа, преобразовывая энергию во благо своего вида, объективно действуют во благо всего живого, образовывая экологические цепи, биоценозы, но только человек поставил себя во главу всего живого! Человечество все больше потребляет и все меньше отдает (если не считать отходов, которых оно “отдает” все больше). Чем выше уровень потребления, тем больше желания наслаждаться им, а значит – тем выше уровень требований человечества к медицине, как к средству продления активной жизни человека.
 
Разумеется, и без медицины люди активно дополняют свой организм искусственными органами: искусственным покрытием – одеждой; искусственными органами движения – транспортной техникой; искусственным интеллектом – книгами, компьютерами; искусственным органом зрения – оптическими приборами и т.д. Но медицина, в дополнение к технике и ее посредством, выполняет качественно иную задачу – поддержание, моделирование и протезирование биологических функций человека. В этом смысле анестезиология и реаниматология – приоритетная отрасль медицины, поскольку поддерживает, моделирует и протезирует жизненно важные функции. Именно возможности анестезиологии и реаниматологии обеспечили расцвет медицинских отраслей, занимающихся моделированием и протезированием органов – реконструктивной и трансплантационной хирургии.
 
Психологически человек склонен доверять показаниям приборов больше, чем собственным органам чувств, поэтому медицинские технологии развиваются в направлении все меньшего участия врача как личности в диагностике. Врач постепенно превращается в технолога, однако - не полностью. Врач необходим больному, поскольку, опять-таки психологически, человек считает унизительной зависимость от техники, тем более – техники, воздействующей на его драгоценный организм. Гораздо менее унизительна зависимость от врача, особенно если больной сам его выбрал. Но ведь и врач не должен забывать, что от Природы (если угодно, от Бога) он наделен собственными органами чувств и анализаторами, ничуть не менее чувствительными, чем электронные приборы. Врач должен отдавать себе отчет в том, что приборы и аппараты призваны заменять его в монотонной работе, а не в процессе творческого анализа ситуаций.
 
Таким образом, общение человека (врача или его пациента) с техникой всегда менее важно, чем взаимообщение и взаимоотношения людей. Мы попытались показать основные моменты взаимоотношений анестезиолога-реаниматолога с: больными, законными представителями больных, представителями религиозных конфессий, коллегами, администраторами. В нашу задачу входил также обзор вероятных дефектов профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога. При этом, все описанные положения и примеры взяты из практики. Нам хотелось подвести Вас, коллеги, к выводам:
 
Этические регуляторы взаимоотношений в анестезиологии и реаниматологии (коллегиальность, сострадание в его профессиональной форме, внутренняя ответственность) выше и эффективнее, чем деонтологические (должностная подчиненность, корпоративность, документированная регламентация деятельности, страх уголовной ответственности).
Деонтологические регуляторы профессиональных отношений не могут быть детализированы настолько, чтобы предусмотреть каждое профессиональное действие врача, поэтому противоречия между деонтологической нормой и этическим принципом должны трактоваться в пользу этики.
 
Чувство собственного достоинства (а если оно недостаточно, уголовный и гражданский кодексы) требует, чтобы врач отвечал за свои действия. Однако не следует брать на себя ответственность за действия других лиц (хотя бы потому, что это унизит их чувство собственного достоинства). Поэтому не забывайте афоризм Станислава Ежи Леца:
“Незнание закона не освобождает от ответственности, зато знание – запросто!”
 
Если задуманное получилось, авторы могут считать свою задачу выполненной.
 
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Абу Али ибн Сина Канон врачебной науки (избранные разделы в трех частях)/Москва-Ташкент.-1994.-Часть I.-399с.
2.Акжигитов Г.Н., Квартовкин К.К. Организация детской анестезиолого-реанимационной службы/М.:Москва.-1987.-144с.
3.Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах/ПРИОР.-2000.-208с.
4.Альбицкий В.Ю., Ахунзянов А.А., Волгина С.Я.//Росс.педиатрический журнал.-2002.-№ 2.-С.39-41.
5.Бадмаев П.И. Джуд-Ши, памятник тибетской медицины/М.:Медицина.-1979.-676с.
6.Библия/Изд.Московской патриархии.-Москва.-1976.-Еванг.от Матф.-С.1019.
7.Бумм В. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/С-Пб.-Маркс.-1898.-674с.
8.Веллер М. Все о жизни/С-Петербург.-Нева.-1999.-576с.
9.Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников/М.:Медицина.-1969.-76с.
10.Долецкий С.Я. Ятрогения (клинический и социальный аспект)/М.:Медицина.-1989.-121с.
11.Драгонец Я., Холендер П. Современная медицина и право (Пер.со словацк.)/М.:Юридич.лит.-1991.-336с.
12.Кропоткин П.А. Этика/М.: Политическая литература.-1991.-786с.
13.Купер Дж.Б.//Анестезиол.и реаниматол.-1991.-№ 3.-С.3-5.
14.Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения/Новосибирск.-Изд-во НГОНБ.-2000.-256с.
15.Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения/Новосибирск.-Наука.-2001.-312с.
16.Орлов А.Н. О врачебной тайне/Красноярск.-1985.-112с.
17.Приказ №222 МЗ РФ от 20.09.1993. О мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан//Москва.-1993.-63с.
18.Руководство федерального центра госсанэпиднадзора МЗ РФ Р 2.2.755-99. Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса//МЗ РФ.-Москва.-1999.-60с.
19.Справочник по кадровой работе и оплате труда в учреждениях здравоохранения/под ред. В.Н.Басилия, в 2т., т.2//М.:Грантъ.-1998.-576с.
20.Телешевская М.Э., Погибко Н.И. Вопросы врачебной деонтологии/Л.:Медицина.-1978.-160с.
21.Уголовный кодекс Российской Федерации/М.:ИВЦ «Маркетинг».-2000.-204с.
22.Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматологии.-2-е изд., перераб.и дополн.-М.:Медицина.-1992.-191с.
23.Шмаков А.Н. О месте ятрогенных болезней в структуре диагноза//Боль и ее лечение.-Новосибирск.-1997.-№ 6.-С.15-16.
24.Яровинский М.Я. Размышления о морали, этике, биоэтике//Медицинская помощь.-1999.-№ 4.-С.43-47.
25.Яровинский М.Я. К проблеме ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников//Медицинская помощь.-1999.-№ 4 (С.47-51).-№ 6.-(С.33-38).
 
 
 
 
Семинары, тренинги, конференции
     
 
 
 
30 мая - 1 июня 2025 г. в Москве - В.Баскаков. ТЕЛЕСНАЯ ПСИХОТЕХНИКА (2 цикл)
 
Сеансы танатотерапии из первых рук!
Если у Вас есть желание пройти сессию танатотерапии у сертифицированного специалиста-танатотерапевта, то:
в Москве Вы это можете сделать у следующих лиц:
 
 
 
 
  
Летаев Максим ЮрьевичЛетаев Максим Юрьевич
В Белоруссии
Бабина Ольга АнатольевнаБабина Ольга Анатольевна
И другие...
 
в Екатеринбурге
 
Забродина Валентина Сергеевна - Психолог, специалист по социально-психологической реабилитации, сертифицированный танатотерапевт-практик
 
 
в Минске (Белоруссия) :
 

 
 
 
В других городах Вы сможете пройти сессию танатотерапии, обнаружив такого специалиста в разделе «Персоналии» данного сайта. Во всех остальных случаях – пишите нам. Успехов!
New!
 
 
 
 
 
 
Новые статьи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Читать все:
 
Митрополит Антоний Сурожский о смерти
 
Подробнее...  
 
 
Недавние события
 
 
 
20 октября 2024 - 4 мая 2025 г. в Воронеже - Программа по обучению Танатотехников
 
 
11 октября 2024 - 30 марта 2025 г. в Краснодаре - Стартует новая программа по обучению Танатотехников
 
 
 
15-23 сентября 2024 г. в Чехии - ТЕЛЕСНО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ШАТТЛ В ЧЕХИИ
 
5 и 19 августа, 2 и 23 сентября, 7 октября 2024 г. в On-line - В.Баскаков. «Телесная практика on-line». Цикл вебинаров
 
 
На главную страницу На предыдущую страницу На начало страницы